Общество с ограниченной ответственностью «МЕДИЧИ»
ИНН 2463114337, ОКПО 29777442, ОГРН 1182468039600
г. Красноярск, 660049, ул. Сурикова, 16
тел (391) 205- 12-78, e-mail: klinika@medici124.ru
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА на СБОР, ОБРАБОТКУ, ПЕРЕДАЧУ И ХРАНЕНИЕ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ, а также открытое видеонаблюдение и на фото- и видеофиксацию этапов медицинского вмешательства и их результатов.
Я, __________________________________________________________________, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных» в целях оказания мне медицинских услуг, подтверждаю свое согласие на сбор, обработку, передачу и хранение ООО «Медичи» (далее - Оператор) моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы, данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (ДМС); страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью; сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях. В случае моего согласия на сбор, обработку и хранение моих персональных данных, в процессе оказания Оператором мне медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования, лечения и внутреннего учета Оператора. В случае моего согласия на сбор, обработку и хранение моих персональных данных, в соответствии с требованиями статьи 10 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных» выражаю согласие на обработку моих персональных данных Оператором при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну. Оператор имеет право: - при обработке моих персональных данных вносить их в реестры, базы данных автоматизированных информационных систем для формирования отчетных форм и иных сведений, предоставление которых регламентировано договорами или иными документами, определяющими взаимодействие Оператора со страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, органами управления здравоохранения, иными организациями; - с целью выполнения своих обязательств, предусмотренных нормативными правовыми актами или договорами, на предоставление, передачу моих персональных данных иным организациям, при условии, что указанные предоставление передача будут осуществляться с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих защиту моих персональных данных от несанкционированного доступа, а также при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты и составляет 25 лет. По истечении указанного срока хранения моих персональных данных Оператор обязан уничтожить все мои персональные данные, включая все копии на машинных носителях информации. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я согласен(а) со следующими действиями с моими персональными данными:
1. Обработка моих персональных данных в защищенных в установленном порядке автоматизированных
информационных системах персональных данных пациентов;
2. Обработка моих персональных данных, защищенных в установленном порядке, без использования средств автоматизации.
Я также подтверждаю Оператору свое согласие на использование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи путем пересылки мне SMS-сообщений: напоминание о записи на прием к специалисту или исследования на указанный мной номер мобильного телефона и/или адрес электронной почты.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие полностью или частично по моей инициативе на основании личного письменного заявления, в том числе и в случае ставших мне известных фактов нарушения моих прав при обработке персональных данных, путем подачи Оператору заявления об отзыве настоящего Согласия Оператору лично по месту получения медицинских услуг либо путем направления заказным почтовым отправлением ФГУП «Почта России». В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку в день получения заявления об отзыве согласия на обработку персональных данных.
Оператор обязан по моему требованию предоставить мне сведения о прекращении обработки моих персональных данных в течение десяти календарных дней способом, указанным мною в заявлении об отзыве настоящего Согласия. В целях обеспечения личной и общественной безопасности пациентов, сотрудников клиники и посетителей, предупреждения противоправных действий пациентов, сотрудников и третьих лиц, улучшения качества обслуживания пациентов и иных посетителей, обеспечения сохранности имущества и контроля за неразглашением сотрудниками клиники конфиденциальной информации осуществляется открытый видеоконтроль. В зоне действия видеоконтроля находятся: вход в здание клиники, ресепшн, холл, все медицинские кабинеты, кабинеты вспомогательного назначения, за исключением помещений технического назначения, в том числе туалетных комнат. Об этом я уведомлен(а) посредством устной беседы с лечащим врачом и путем визуального осмотра табличек с надписями «Ведется видеонаблюдение». Мне разъяснено, что доступ к информации, полученной с помощью видеоконтроля, имеет Генеральный директор клиники и Главный врач, а вся информация, полученная с помощью видеоконтроля, является строго конфиденциальной и разглашению не подлежит, за исключением случаев, строго предусмотренных законодательством РФ.
Мне разъяснено, что в соответствии с частью 1 ст. 24 Конституции РФ и пунктами 5,6,8 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» информация, полученная гражданами (физическими лицами) при исполнении ими профессиональных обязанностей или организациями при осуществлении ими определенных видов деятельности (профессиональная тайна), подлежит защите в случаях, если на эти лица федеральными законами возложены обязанности по соблюдению конфиденциальности такой информации. Информация, составляющая профессиональную тайну, может быть предоставлена третьим лицам в соответствии с федеральными законами и (или) по решению суда.
Не допускаются сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни, а равно информации, нарушающей личную тайну, семейную тайну, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых, телеграфных и иных сообщений физического лица без его согласия, кроме как на основании судебного решения. В целях усовершенствования результатов медицинских услуг, контроля качества оказываемых медицинских услуг (алгоритмов и точности их оказания, анализа результатов и проведения мероприятий по повышению качества услуг) осуществляется фото-, аудио- и видеофиксация этапов медицинского вмешательства (осмотров, исследований, лечения, полученных результатов).
В соответствии с пунктом 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» я выражаю свое согласие на фото-, аудио- и видеофиксацию этапов медицинского вмешательства и полученных результатов при оказании мне (представляемому мной лицу) медицинских услуг.
В случае моего согласия на фото- и видеофиксацию этапов медицинского вмешательства в целях моего медицинского обследования и лечения и контроля качества оказываемых мне медицинских услуг: 1. Я разрешаю на условиях защиты персональных данных указывать на бумажных или электронных видеоносителях мои (представляемого мной лица) персональные данные, а именно: фамилия, имя, отчество; дата рождения, адрес места жительства, телефон, место работы (учебы), данные паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данные полиса ОМС (ДМС); страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведения о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью; сведения о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях при условии приобщения таких носителей в мою (представляемого мной лица) медицинскую документацию. 2. Я разрешаю на условиях защиты персональных данных при видеофиксации производить озвучивание моих (представляемого мной лица) персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества; даты рождения, адреса места жительства, телефона, места работы, данных паспорта (или иного документа удостоверяющего личность), данных полиса ОМС (ДМС); страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС), сведений о состоянии моего (представляемого мной лица) здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью; сведений о диагностических мероприятиях, назначенном и проведенном лечении, данных рекомендациях при условии приобщения таких носителей в мою (представляемого мной лица) медицинскую документацию.
До подписания настоящего Согласия мне лечащим врачом разъяснено мое право в любой момент отозвать свое Согласие.
Мне разъяснено мое право заявить запрет на видеоконтроль при моем посещении в лечебном кабинете, при этом такой запрет не может повлиять на качество моего обслуживания и оказание медицинских услуг.
Я имел(а) возможность задать лечащему врачу все вопросы, связанные с моим согласием или отказом от видеоконтроля, и получил(а) на них удовлетворительные ответы.
В соответствии с пунктом 3 ст. 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» я выражаю свое согласие на видеоконтроль и фотосъемку при оказании мне медицинских услуг. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. Настоящее согласие распространяет свое действие при повторных и последующих моих обращениях, если мной не будет отозвано ранее.
Во всем вышеизложенном я, Пациент, расписался собственноручно: _________________ (подпись Пациента)